Validación de diferentes modalidades de diagnóstico en la detección de amiloidosis cardíaca en pacientes con "banderas rojas"
ID de estudio #: NCT06175858
condición: Amiloidosis Cardiaca
Estado: Aún no está reclutando
propósito:El estudio tiene como objetivo probar y comparar el rendimiento diagnóstico de diferentes modalidades de diagnóstico (ecocardiografía de seguimiento de manchas, RMC, análisis de proteínas en suero y orina y gammagrafía con trazador óseo) en la detección de amiloidosis cardíaca entre pacientes con "banderas rojas" que sospechan amiloidosis cardíaca.
intervención: CMR
Resultados: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/results/NCT06175858
última actualización: 28 de diciembre 2023
fase de desarrollo: No aplicable
tamaño / inscripción: 30
descripción del estudio: La amiloidosis cardíaca (CA) es una afección que puede ser causada por variantes genéticas raras en las formas hereditarias o por afecciones adquiridas. Es una de las enfermedades infiltrativas graves y progresivas que se produce por el depósito de fibrillas de amiloide a nivel cardíaco.
La amiloidosis cardíaca causa miocardiopatía restrictiva y esto es causado por el depósito extracelular de proteínas en el miocardio. Las proteínas tienen una estructura inestable que hace que se pleguen mal, se agreguen y se depositen como fibrillas de amiloide.
Según la naturaleza de la proteína infiltrante, la amiloidosis cardíaca tiene dos subtipos principales, la amiloidosis cardíaca de cadena ligera de inmunoglobulina (AL-CA) y la amiloidosis cardíaca por transtiretina (ATTR-CA), que se subdivide según la presencia o ausencia de una mutación en el gen de la transtiretina en tipo salvaje (ATTRwt-CA) y variante (ATTRv-CA).
A pesar de ser una de las enfermedades fetales más graves y una causa considerable de insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (ICFEp), la amiloidosis cardíaca aún está significativamente infradiagnosticada, esto puede deberse a sus variadas presentaciones y al desconocimiento sobre la naturaleza de la enfermedad. El conocimiento de las "señales de alerta" que sugieren amiloidosis puede mejorar el índice de sospecha clínica adecuada y permitir un diagnóstico más temprano de CA.
Diagnóstico de CA:
El diagnóstico y la clasificación de la CA necesitan un alto índice de sospecha clínica y conocimiento de los indicios clínicos que sugieren la CA. Esto abarca desde ECG, ecocardiografía, speckle tracking, investigaciones de laboratorio, gammagrafía ósea y resonancia magnética cardíaca.
ECG
Aunque el ECG puede ser normal incluso en etapas avanzadas de CA, puede proporcionar pistas sobre la infiltración de amiloide y respaldar aún más el diagnóstico junto con los hallazgos de las imágenes. El hallazgo típico es un voltaje QRS normal o bajo (<1 mV en las derivaciones precordiales y <0.5 mV en las extremidades) en pacientes con hipertrofia del VI en la ecocardiografía. Esto es más común en AL-CA (45%) pero menos frecuente en ATTR-CA (23-31%).
Otras características incluyen patrón de pseudoinfarto con ondas Q o progresión lenta de la onda R en las derivaciones precordiales, bloqueo auriculoventricular o bloqueo de rama. La fibrilación auricular es la arritmia más común y con una alta tasa de recaída.
ecocardiografía:
Medidas convencionales y función diastólica La ecocardiografía transtorácica suele ser la técnica de imagen inicial para evaluar a los pacientes con sospecha de amiloidosis cardíaca. Los hallazgos ecocardiográficos típicos son un aumento del grosor de la pared del ventrículo izquierdo (VI) de más de 12 mm, acompañado de un engrosamiento adicional del ventrículo derecho (VD), las válvulas y el tabique interauricular, y generalmente un pequeño derrame pericárdico.
Además, la dilatación biauricular se observa con frecuencia en la disfunción diastólica grave. Por otra parte, el aspecto moteado característico del miocardio, denominado "brillante granular", se ha descrito en pacientes con amiloidosis cardíaca y hasta ahora se consideraba un factor clave para establecer el diagnóstico.
Sin embargo, el brillo granular también puede estar presente en otras causas de hipertrofia del VI, lo que produce una sensibilidad menor de lo previsto anteriormente para identificar la amiloidosis cardíaca. Además, las técnicas de procesamiento de imágenes y de imágenes armónicas del tejido pueden alterar la ecogenicidad del miocardio y, por tanto, perjudicar el valor diagnóstico de esta característica.
Generalmente, las anomalías diastólicas del VI ya ocurren en las primeras etapas de la amiloidosis cardíaca. Por el contrario, la fracción de eyección del VI suele permanecer normal o ligeramente reducida hasta las últimas etapas de la enfermedad, a pesar de la disminución de la deformación longitudinal del miocardio. A pesar de la fracción de eyección conservada, el gasto cardíaco es bajo debido a la disminución de los volúmenes ventriculares.
En este sentido, la fracción de contracción miocárdica, la relación entre el volumen sistólico (VI) y el volumen miocárdico medido mediante ecocardiografía en modo M, predijo la mortalidad en pacientes con amiloidosis ATTRv, ATTRwt y AL.
El papel de la deformación (tensión) miocárdica ecocardiográfica Los cambios en las dimensiones y la forma del miocardio durante la contracción y la relajación se pueden caracterizar mediante la evaluación de la "tensión" miocárdica. La tensión es una medida de deformación regional o global, que se origina en la física y se puede aplicar al corazón para medir el acortamiento, el engrosamiento y el alargamiento regional del miocardio. La deformación se puede evaluar cuantitativamente mediante ecocardiografía utilizando imágenes de seguimiento de manchas y ha demostrado un patrón característico con una deformación marcadamente reducida en los segmentos medio y basal y una deformación relativamente conservada en los segmentos apicales. Este patrón se conoce como "preservación apical" y es muy adecuado para diferenciar a estos pacientes de otras causas de hipertrofia del VI (13). El patrón preservador apical es fácilmente reconocible en los mapas de tensión miocárdica polar y se observa en pacientes con amiloidosis cardíaca ATTR y AL.
Además, en varios estudios clínicos previos, se demostró que la tensión miocárdica tiene implicaciones pronósticas en la amiloidosis, mostrando un valor incremental sobre los marcadores clínicos y bioquímicos para la estratificación del riesgo de pacientes con amiloidosis AL.
Prueba de laboratorio:
Como no existe un parámetro único para diagnosticar ATTR-CA, el objetivo de las pruebas de laboratorio en pacientes con sospecha de CA es principalmente buscar marcadores de enfermedad de células plasmáticas que causen amiloidosis AL. Estos incluyen niveles elevados de inmunoglobulinas de cadenas ligeras libres en suero, relación patológica a cadena ligera libre y gammapatía monoclonal en la inmunofijación en suero y orina con una sensibilidad reportada de >95% para la detección de amiloidosis AL.
El análisis de proteínas en orina también puede ser útil para diagnosticar la amiloidosis cardíaca y diferenciar el tipo.
Gammagrafía con trazador óseo:
La captación cardíaca de derivados de 99mTc-fosfato se demostró por primera vez en la década de 1980 como un hallazgo accidental en pacientes con ATTR-CA sometidos a una gammagrafía por enfermedad ósea metastásica. En 2005, un pequeño estudio demostró el valor diagnóstico del ácido 99mTc-3,3-difosfono-1,2-propanodicarboxílico (99mTc-DPD) para ATTR-CA.
Desde entonces, varios estudios informaron sobre la alta sensibilidad de la gammagrafía con trazador óseo para ATTR-CA con una captación leve o nula del trazador en AL-CA, atribuida posiblemente a un mayor contenido de calcio en los depósitos de amiloide ATTR.
Estos resultados fueron validados recientemente en un ensayo multicéntrico a gran escala, que mostró una alta precisión diagnóstica de la gammagrafía con 99mTc-fosfato para la detección no invasiva de ATTR-CA.
La escala visual cualitativa de Perugini relaciona la captación del corazón en comparación con la captación de las costillas e incluye grado 0 = sin captación, grado 1 = captación leve, menos que la costilla (menos que el hueso para 99mTc-DPD), grado 2 = captación moderada, igual a la costilla, grado 3 = captación severa, mayor que la costilla.
En resumen, una exploración que demuestra captación de grado 2 o 3 según la escala visual de Perugini combinada con análisis negativos de suero y orina para cadenas ligeras libres elevadas y gammapatía monoclonal demostró una sensibilidad del 99 %, un valor predictivo positivo del 100 % y una especificidad del 100 % para ATTR-CA. .
Resonancia Magnética Cardíaca (CMR):
Medidas de Cine Convencional por CMR:
La RMC permite obtener imágenes no invasivas de estructuras cardíacas con alta resolución espacial y contraste intrínseco sangre-tejido. La versatilidad de la RMC puede proporcionar la evaluación de la función miocárdica, la perfusión, la caracterización del tejido mediante realce tardío con gadolinio (LGE) y técnicas de mapeo y, si es necesario, la deformación del miocardio mediante análisis de "tensión" en un solo examen, independientemente de la acústica del paciente. ventanas y sin exposición a la radiación.
Las alteraciones morfológicas y funcionales son comparables con los hallazgos de la ecocardiografía. Además, los estudios de RMC resaltaron diferencias en la hipertrofia septal asimétrica en la amiloidosis ATTR, imitando la miocardiopatía hipertrófica versus la hipertrofia concéntrica observada en la mayoría de los pacientes con amiloidosis AL.
Mejora tardía con gadolinio:
El gadolinio es un apersonas de contraste extracelular. Por lo tanto, el gadolinio se distribuye preferentemente en áreas de mayor volumen extracelular (ECV), como en el miocardio enfermo con un espacio extracelular expandido en pacientes con amiloidosis cardíaca. Por el contrario, el apersonas de contraste se elimina rápidamente en el miocardio sano. Las imágenes del RTG suelen adquirirse aproximadamente 10 minutos después de la administración del apersonas de contraste. El RTG permite una evaluación visual y, si es necesario, cuantitativa de la carga de amiloide del miocardio, aunque es un desafío en casos de RTG global difuso con enfermedad progresiva. Varios estudios demostraron previamente la presencia de RTG en pacientes con amiloidosis cardíaca.
Según un metanálisis reciente, se informó que la sensibilidad y especificidad del RTG versus la biopsia endomiocárdica para diagnosticar la amiloidosis cardíaca fueron del 86% y el 92%, respectivamente.
Mapeo T1 nativo y volumen extracelular (ECV):
T1 nativo Se han utilizado medidas de la relajación T1 del miocardio con secuencias de mapeo T1 sin contraste para detectar y cuantificar la expansión intersticial debida a la fibrosis. En la amiloidosis cardíaca, el mapeo T1 nativo mostró valores significativamente más altos en los pacientes que en los sujetos de control. En la misma dirección, se observaron elevaciones de T1 en pacientes con amiloidosis AL y ATTR, lo que permitió diferenciar con alta precisión entre ambos subtipos de amiloidosis versus miocardiopatía hipertrófica. Además, se demostró que los valores nativos de T1 estaban relacionados con los marcadores ecocardiográficos funcionales de la función sistólica y diastólica del VI y aumentaron significativamente incluso en pacientes con amiloidosis asintomática, por lo que son potencialmente más sensibles que el RTG.
Volumen extracelular (ECV) Midiendo el valor T1 del miocardio antes y después de la administración de gadolinio, se puede cuantificar el ECV del miocardio. Este parámetro refleja la fracción de miocardio compuesta por el espacio extracelular, donde se acumulan los depósitos de amiloide en pacientes con amiloidosis cardíaca. La ECV requiere la administración de apersonass de contraste a base de gadolinio, pero es menos susceptible a problemas técnicos que las secuencias de pulso utilizadas para el mapeo T1 nativo. Al igual que la T1 nativa, el ECV se ha validado ampliamente en la amiloidosis cardíaca, incluidos estudios en los que el ECV se estudió en serie durante el tratamiento con nuevos apersonass farmacológicos en la amiloidosis AL y ATTR. Por su alta reproducibilidad y carácter cuantitativo, se propuso el uso de ECV para estudios seriados, monitorizando la respuesta a terapias en pacientes con amiloidosis cardíaca. Además, el ECV se ha validado frente a la histología, mostrando una estrecha correlación con la carga histológica de amiloide y se asoció de forma independiente con los resultados de los pacientes.
En la amiloidosis ATTR, el VEC, a diferencia de los valores nativos de T1, se asoció de forma independiente con la mortalidad después del ajuste por edad, marcadores bioquímicos, funcionales y RTG. Esto resalta la solidez de este marcador que se confirmó recientemente en un metanálisis mediante una comparación sistemática de ECV versus T1 nativo en cohortes de pacientes con amiloidosis AL y ATTR. Resumiendo la relevancia de T1 nativo y ECV, ambos marcadores tienen implicaciones diagnósticas y pronósticas sólidas y deben considerarse junto con parámetros clínicos, de laboratorio y otros parámetros de imagen durante el estudio diagnóstico de pacientes con sospecha de amiloidosis cardíaca.
resultados primarios:
- Validación de diferentes modalidades diagnósticas en la detección de amiloidosis cardíaca entre pacientes con "banderas rojas"
• Detectar el rendimiento diagnóstico de diferentes modalidades diagnósticas para la detección de amiloidosis cardíaca y compararlas. - Base
resultados secundarios:
- i. Identificación del porcentaje de pacientes que tendrán un diagnóstico final confirmado de amiloidosis cardíaca entre todos los pacientes incluidos con "banderas rojas".
Base
criterios de inclusión:
• Sexos elegibles: todos
Las "señales de alerta" incluyen cualquiera de las siguientes:
"Señales de alerta" clínicas:
Síndrome del túnel carpiano bilateral (30).
"Signo de Popeye", rotura de la porción larga del tendón del bíceps.
Estenosis del canal espinal lumbar en asociación con el síndrome del túnel carpiano unilateral (31).
"Banderas rojas" ecocardiográficas/imaginarias
Grosor de la pared del VI ≥ 12 mm e insuficiencia cardíaca en hombres > 60 años/mujeres > 70 años.
Espesor de la pared del VI ≥ 12 mm y bloqueo AV o marcapasos.
Fenotipo infiltrativo (hipertrofia biventricular, engrosamiento de válvulas cardíacas, derrame pericárdico, engrosamiento del tabique interauricular).
Espesor de la pared del VI ≥ 12 mm y bajo voltaje en el ECG.
Estenosis aórtica paradójica de bajo flujo/bajo gradiente.
Criterio de exclusión: Criterios:
- 1. Paciente que se niega a dar su consentimiento para las siguientes investigaciones. 2. Se excluirá a los pacientes con alguna contraindicación para someterse a una RMC o una gammagrafía ósea, por ejemplo, dispositivos cardíacos implantables no compatibles, claustrofobia o deterioro grave de la función renal.
3. Paciente con diagnóstico establecido de otra enfermedad cardíaca infiltrativa.
ubicaciones del centro de prueba:
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