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Año
2025
resumen/abstracto
Resumen
La miocardiopatía amiloide por transtiretina (CM-ATTR) es una miocardiopatía infiltrativa que resulta del depósito miocárdico de la proteína transtiretina (TTR) mal plegada. Se ha dilucidado la biología de la formación de amiloide, lo que ha dado lugar a diversas estrategias terapéuticas eficaces. En consecuencia, el panorama terapéutico para la CM-ATTR está evolucionando rápidamente, con múltiples terapias modificadoras de la enfermedad (TME) aprobadas y otras que se prevé que estén disponibles próximamente. Actualmente, las estrategias de TME implican la estabilización de la TTR, inhibiendo así el plegamiento incorrecto, o la reducción de la producción hepática de TTR. Se están desarrollando anticuerpos ("depletores") que facilitan la eliminación de las fibrillas de amiloide. En esta revisión, se sintetiza la evidencia disponible y se proporciona la experiencia de expertos para ayudar a los médicos en la compleja selección del tratamiento y el papel de las terapias avanzadas (trasplante cardíaco y dispositivo de asistencia ventricular izquierda), así como para identificar áreas clave para futuras investigaciones.
Estabilizadores de transtiretina para ATTR-CM: ¿Es uno mejor que el otro?
El paso limitante en la patogénesis del amiloide TTR es la disociación del tetrámero de TTR. La unión de moléculas pequeñas a los dos sitios de unión de tiroxina equivalentes dentro del tetrámero de TTR aumenta la energía de activación asociada a la disociación del tetrámero, lo que lo estabiliza y ralentiza la formación de fibrillas de amiloide TTR.3 La Administración de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos (FDA) ha aprobado dos de estos medicamentos para el tratamiento de la ATTR-CM: tafamidis y acoramidis.
Tafamidis es un derivado del benzoxazol que
Silenciar la TTR con fármacos o CRISPR: beneficios y riesgos
La reducción de la producción de TTR a nivel de hepatocitos para reducir la proteína precursora amiloidogénica también ha sido una estrategia terapéutica eficaz. Los ensayos clínicos iniciales incluyeron pacientes con polineuropatía ATTRv. Vutrisiran, una molécula de ARN de interferencia pequeño de segunda generación administrada cada 3 meses por inyección subcutánea, produce una reducción de la TTR circulante del 80 % al 90 % y, según los resultados favorables del estudio HELIOS-A (Estudio de Vutrisiran [ALN-TTRSC02] en pacientes con enfermedad hereditaria...
Depledores de fibrillas ATTR
Las terapias aprobadas ralentizan o detienen la formación de fibrillas de amiloide y su depósito continuo, pero actualmente no existen terapias aprobadas que reduzcan directamente la carga amiloide en los órganos ni mejoren su función. El Centro Nacional de Amiloidosis informó una prueba de principio que respalda este enfoque: tres pacientes con miocardiopatía traumática asociada a ATTR presentaron evidencia de regresión espontánea de la amiloidosis cardíaca en el contexto de altos títulos de anticuerpos policlonales contra el amiloide TTR, desarrollados idiopáticamente.18 Un espacio para hacer una pausa, reflexionar y reconectarse en privado.
Preguntas emerpersonass ante múltiples terapias efectivas
Con varios TME para la miocardiopatía hipertrófica asociada a la attr (CMAAT), surgen preguntas, entre otras: 1) la elección de la terapia inicial; 2) si se deben cambiar, combinar o suspender las terapias; 3) cómo monitorear la seguridad y la eficacia de las terapias; y 4) si se debe tratar a personas presintomáticas (Ilustración Central). Lamentablemente, actualmente existe poca evidencia que oriente la toma de decisiones.23
Como se señaló, dos clases de terapia para la ATTR-CM son efectivas, incluidos los estabilizadores de TTR (tafamidis5 y
¿Existe todavía un papel para los inotrópicos, los dispositivos LVAD y la HT en la miocardiopatía hipertrófica con ATTR?
A pesar del diagnóstico precoz y de las mayores opciones de tratamiento, los pacientes con ATTR-CM aún pueden presentar o progresar a una IC terminal. En estos casos, se pueden considerar inotrópicos, soporte circulatorio mecánico y terapia hormonal (TH) en casos selectos.
Los datos sobre el uso de inotrópicos en la amiloidosis cardíaca son limitados. Sin embargo, un análisis retrospectivo unicéntrico de 40 pacientes (22 con ATTRv y 11 con ATTRwt) con una fracción de eyección media del 30 % y un índice cardíaco de 1.9 l/min/mXNUMX...2 tratados con administración intravenosa crónica